Немецкие эксперты требовали основательных изменений и реформ на всех уровнях здравоохранения. Причины такого катастрофального положения были ясны:
- Поздняя диагностика рака молочной железы, поскольку отсутствовало лобби скрининга со стороны врачебных ассоциаций
- Шансы на излечения минимизировались, поскольку принципы доказательной медицины не применялись повсеместно
- Женщины должны были умирать, поскольку коммуникация между врачами разных специальностей, участвующих в диагностике и лечении рака молочной железы не была налажена
- Отсутствие национального регистра опухолей - не позволяло изучать статистику, исправлять ошибки и делать выводы об эффективности диагностики и терапии.
Индикатором ранней диагностики рака молочной железы является величина опухоли - максимум 10 мм. В США средний размер опухоли на момент выявления составлял 11 мм. В то время как в Германии до 2002 года опухоль чаще выявляли на 2-й стадии (от 2 до 5 см). Возможность выявления опухолей на ранней стадии были показаны в некоторых отдельных центрах Германии, где была налажена коммуникация между специалистами больниц и амбулантными радиологами и гинекологами: большинство опухолей было диагностировано размерами до 1,5 см. Польза раннего выявления выражается в продолжительности жизни - поздняя диагностика, по данным министерства здравоохранения Бонна, ежегодно стоит жизни 4000 женщин в Германии.
Особенно хороший прогноз в случае выявления рака ин-ситу (когда опухоль не вышла за пределы млечного протока, и не метастазирует) - в данном случае при адекватной терапии возможно добиться выздоровления до 98%. В странах с функционирующим скринингом, до 20% опухолей выявляются на данной, предраковой стадии. В отдельных американских и британских центрах эта цифра достигает 40%. Германия в начале 2000-х годов имела неутешительную статистику - только 5% карцином выявлялись на стадии предрака (ин-ситу).
Проблема в Германии была в низкой квалификации гинекологов, которые небыли достаточно квалифицированными для выявления карцином на ранней стадии. Они обладали слабым опытом в выявлении карцином на маммографии. В их клиниках стояли устарелые маммографы которые небыли регулярно калибрированы. Также небыло готовности к двойному чтению маммографий.
После многочисленных слушаний и многолетних дебатов бундестаг в 2003 году принял закон о всегерманской программе скрининга рака молочной железы. 16 декабря 2003 года ассоциация кассовых врачей и больничные кассы обнародовали совместное заявление: „наконец, с 1 января 2004 года мы можем всем женщинам, в амбулантном режиме предложить высококачественную программу раннего выявления рака молочной железы. Как только в вашем регионе все необходимые условия для старта данной программы будут соблюдены, с того же момента, женщины с 50-69 лет будут приглашены каждые 2 года для прохождения скрининговой маммографии“, сообщил первый председатель общества кассовых врачей (KBV) Dr. Manfred Richter-Reichhelm.
На тот момент была определена данная возрастная группа, так как в этой возрастной группе чаще всего встречается рак молочной железы.
С этого момента началась активная кампания по популяризации скрининга среди радиологов и гинекологов, а также среди женского населения.
Наша клиника, одна из первых подхватила новую волну и в 2000 году был организован Brustzntrum на базе Klinik Dr. Hancken, что резко улучшило коммуникацию и обмен информацией среди амбулаторных гинекологов, радиологов, лучевых терапевтов и онкологов клиники Dr. Hancken и гинекологов городской клиники (Elbe Klinik Stade).
В начале, проводились встречи с гинекологами в так называемом „неофициальном рабочем круге скрининга“ (arbeitskreis).
Решающим моментом была сертификация центра и его допуск как региональной скрининговой единицы. „Мы сначала встречались на парковке у проселочной дороги, чтобы обменяться опытом первых шагов в скрининга“, говорит Dr. Töllner - ответственный врач программы скрининга в нашем регионе.
Такие встречи были необходимы, так как далеко не все коллеги в регионе поддерживали идею выдвинутую ассоциацией кассовых врачей. Сопротивление было, отчасти значительным. В 2002 году немецкий журнал Spiegel, в преддверии реформы, публиковал обращения врачебных сообществ, пытавшихся наладить и продвигать свой собственный скрининг:
„Они критиковали популяционный скрининг как „массовое производство“ в маммографический центрах. Рентгеновская профилактическая маммография только тогда имеет смысл, если проводится в комбинации с пальпацией врачем и точечным узи исследованием, в случае подозрительных находок“.
Однако, необходимо с осторожностью оценивать такие требования - часто эти скептики популляционного скрининга хотят лишь предотвратить отток пациентов из своих практик в маммографические центры.
Также значение УЗИ часто преувеличивается амбулаторно практикующими гинекологами. К примеру, в поиске карциномы ин-ситу (предраковое состояние) УЗИ практически „слепо“.
В нашем центре шла подготовка к старту программы скрининга полным ходом - врачи центра проходили специальную подготовку разработанную для врачей скрининговых программ - просмотр 5000 маммографий в год и экзамен с 200 маммографиями были выполнены. Регион скрининга был разделён с другим центром в соседнем городе (сфера „ответсвенности“ была разделена, так сказать). Врачи центра обучались в течение нескольких недель в центрах Великобритании, чтобы набраться опыта у коллег, у которых национальный скрининг уже функционировал. Сразу стало ясно, что скрининг будет иметь успех, если он „прийдет“ к женщинам - „в Голландии „магическая граница“ - расстояние, которое может преодолеть женщина на велосипеде до ближайшего скринингового центра“, рассказывает коллега Тёльнер. Поэтому в Голландии стали переменяться мобильные скрининговые установки на „колесах“. Эти „катящиеся“ мобильные рентгеновские установки стоят не дешево - 400.000 Евро, наш центр и коллеги по соседству приобрели такую машину.
И это были не единственные инвестиции на старте - необходимо было разделить зал ожидания для пациентов, наблюдающихся в центре с раком молочной железы и здоровых женщин, приглашающихся на скрининг. Центры должны были обеспечить отдельный вход для скрининговых женщин или разделить их по времени от женщин, с жалобами, проходящих наблюдение в центре по поводу лечения рака или профилактики рецидивов.
Не только помещения, но и оборудование было на современном уровне - в то время внедрялись дигитальные маммографы и сменяли устаревшую систему. Также стол Фишера, для проведения стереотаксической биопсии микрокальцификатов и непальпируемых опухолей был приобретен нашим центром в 2003 году (он был изобретен и введен в практику в Америке в 1996/97 году). До сих пор эта методика является золотым стандартом в исследовании микрокальцификатов и в случае невозможности биопсии под контролем узи.
Еще во время строительной фазы, доктор Тёльнер стал активно проводить кампанию, читать доклады для амбулаторных коллег гинекологов в нашем регионе, для подготовки их к старту скрининга. В этих кругах коллега Тёльнер был давно знаком, так как и раньше проводил лекции и семинары с хирургом из клиники на тему Тромбоза.
С 2000 года мы уже были Brustzentrum. Коллеги из нашего центра, частно практикующие гинекологи и хирурги из клиники встречались регулярно друг с другом и проводили совместные обучающие семинары. Для популяризации скрининга было недостаточно только общаться с врачами . Поэтому доктор Тёльнер находил контакты с женскими ассоциациями в регионе - идея скрининга и информационные встречи были воспринятыми ими с большим энтузиазмом. Часто на этих встречах были репортеры из местных газет, которые распространяли информацию о готовящейся новой программе.
Параллельно другие коллеги радиологи нашего центра обучались на специальных курсах для участия в программе скрининга. Каждая маммография должна просматриваться двумя радиологами независимо. Также медсестры, проводившие маммографию, проходили специальное обучение на курсах. В момент проведения скрининговой маммографии врач не присутствует, медсестра работает одна и является единственным контактным лицом для пациентки, которая при нормальной маммография (без патологии) никогда не видит врача.
В 2006 году официально была запущена популяционная программа скрининга по всей территории Германии. Наш скрининговый центр был одним из первых, который был сертифицирован для проведения скрининга рака молочной железы.
К началу программы мы пригласили репортеров местной газеты и первого заместителя мэра города госпожу Ignelore Heuck для официального информирования о начале программы:
„Женщины находящиеся в возрастной группе с высоким риском рака молочной железы от 50-69 лет получат шанс участвовать во всегерманской, регулярной, бесплатной программе ранней диагностики рака молочной железы. Каждые 2 года женщины указанной возрастной группы будут приглашаться для прохождения маммографии в специально оборудованном праксисе на базе клиники Dr. Hancken“.
Особенной похвалы со стороны госпожи Ignelore Heuck дизайн помещения праксиса: „помещения с любовью оборудованы, что дает нам женщинам дополнительную поддержку и уверенность“, говорит госпожа Heuck.
Уже в понедельник, первые 4 женщины скринингового возраста получили приглашение для прохождения первой маммографии. Также в течение ближайших двух лет женщины из близлежайших регионов будут приглашаться постепенно для прохождения маммографии, только не в наш праксис, а в „маммобиль“ . Этот большой мобильный, переделанный в маммологический праксис, автобус был представлен накануне на выставке в нашем регионе. Он будет постепенно объезжать и останавливаться на 2-4 недели во всех отдаленных местах нашего скринингового региона и обеспечивать современную диагностику без длительного ожидания.
Все снимки маммограмм оцениваются двумя специально подготовленными радиологами-маммологами, прежде чем женщина получит письменное заключение.
Маммография использовалась до скрининга уже давно, однако только в том случае, если у женщины были жалобы и лечащий врач направлял женщину на дообследование к радиологам.
В итоге скрининг в нашем регионе показал себя успешно - более 60% женщин от 50-69 лет приняли приглашение и прошли маммографию в 2020 году - это один из самых высоких показателей по Германии. В 20% случаев мы выявляем изменения на стадии ин-ситу (предрак), что при адекватной терапии дает возможность полного излечения до 98%.
Итак, чтобы создать скрининг нужен в первую очередь диалог, диалог между врачами различных специальностей - хирурги, радиологи, онкологи, лучевые терапевты, патологи, психоонкологи. Только готовность всех работать в единой команде может привести к успеху и преодолеть скепсис в самом начале. Конечно, в начале для всех участников это означает дополнительную нагрузку по созданию мультидисциплинарной команды.
Такая совместная мультидисциплинарная работа должна, по мнению немецких коллег, преподаваться уже в университете.
Позитивные эффекты мультипрофессионального сотрудничества:
- Улучшение качества лечения и снижение запущенных форм заболевания
- Более активное участие пациентов в принятии решения по терапии
- Снижение повторных и ненужных обследований
- Позитивное влияние на качество жизни хронически больных
- Увеличение продолжительности жизни
Ваш доктор П